确定性是医学获得疗效的基础 | 中医大讨论(六)
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医学必须追求确定性。没有确定性就不可能有肯定的疗效。张仲景时刻追求的都是确定性。
前面提到的桂枝汤证，凡是能确定的都不模棱两可，只有到了第16条的坏病时，没有确定的方可用才提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的灵活原则。
“特异性方证”就是医学追求确定性的典范，除此以外，追求确定性的例子比比皆是。
《伤寒论》第1条太阳病的提纲是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”
其中“恶寒”就是太阳病的特异性的表现，太阳病就是表证，所以，凡是有“恶寒”的就是表证，其他的病有“恶寒”的都是表未解。
太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表未解也。（134）
伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（164）
阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。（208）
从上述条文可见，恶寒和表证的关系是确定的。有恶寒就是有表证，治疗就是解表，再根据有无汗出，分别选用桂枝汤和麻黄汤，不会出现误治。
现在的教材中模糊了恶寒和表证的关系，导致外感病初期的误治严重。
二
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）
同是小柴胡汤证误下以后出现了心下的症状，若心下满而硬痛者是结胸；但满而不痛者，则为痞。区分的非常明确。
心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154）
本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。（156）
同样是心下痞，如果脉关上浮的，是热痞，是大黄黄连泻心汤证。因为关主中焦，浮为热盛，即胃中有热，胃热气滞。若其人渴而口燥，烦，小便不利的，这是五苓散证的特征，所以是水痞。区分也非常明确，毫不含糊。
病人的主证是烦躁不得眠。
是阴虚吗？阴虚所致心烦失眠在夜间，“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，排除了阴虚的可能；
少阳也会心烦喜呕，是少阳吗？“不呕”排除了少阳的可能；
阳明里热炽盛也会心烦失眠，是阳明吗？“不渴”排除了阳明的可能；
太阳病也会因为全身疼痛而心烦失眠，还大青龙汤证的“不汗出而烦躁”，是太阳吗？“无表证”排除了太阳的可能；
有没有可能是阴寒内盛，虚阳外越的通脉四逆汤证呢？“脉沉微”而非“脉微欲绝”，“身无大热”，非“身反不恶寒，其人面色赤”，排除了通脉四逆汤证的可能。
本证乃下而复汗，肾阳急虚，昼日自然界阳气旺盛，虚弱的阳气乘阳旺之时与阴相争，而见昼夜烦躁不得眠；夜间自然界阴盛，虚阳不能与阴相争，而见夜而安静，但这种安静并非真正的安舒静卧，而是属于“但欲寐”之类，这是干姜附子汤证。
这条原文对烦躁不得眠的鉴别诊断是明确的，明确的前提是确定性。
太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）
太阳病，项背强几几，无汗恶风（者），葛根汤主之。（31）
凡是项背强几几，就是加葛根，这也是确定的。
凡是气化不利水饮内停，就是用茯苓和桂枝的配伍，五苓散、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、茯苓甘草汤等都是，这就是确定的。
凡是水饮上逆的，都与心阳虚，不能镇摄水气有关，必须振奋心阳，用桂枝、甘草的配伍，苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、茯苓甘草汤都有这一配伍。
水饮停蓄的部位不同，用药就有区分。五苓散证是水在下焦的膀胱，所以，除了茯苓以外，还用了猪苓、泽泻，重在利下焦膀胱的水；苓桂术甘汤证还与脾虚有关，所以还用了白术；苓桂甘枣汤证部位也偏下，所以重用茯苓；茯苓甘草汤证与胃阳虚有关，所以用了生姜。
白头翁汤、黄芩汤、葛根芩连汤三个方者是治疗热利的。
黄芩白头翁汤证乃肝经湿热下迫大肠，所以用白头翁、秦皮厥清肝热，用黄连、黄柏清肠热；黄芩汤证乃少阳胆热，所以用黄芩、芍药清少阳胆热；葛根芩连汤证乃阳明肠热，故用葛根黄芩黄连清解阳明肠热。
以上这些都是清清楚楚，明明白白，确定无疑。医学必须有确定性，张仲景时刻都在追求确定性。
对黄连阿胶汤证，看看柯韵伯是怎样将确定的变成不确定的。
《伤寒论注》：鸡感巽化，得心之母气者也。黄禀南方火色，率芍药之酸，入心而敛神明；引芩连之苦，入心而清壮火；驴皮被北方水色，入通于肾，济水性急趋下，内合于心，与之相溶而成胶，是火位之下，阴精承之。凡位以内为阴，外为阳。色以黑为阴，赤为阳。鸡黄赤而居内，驴皮黑而居外，法坎宫内阴外阳之象，因以制壮火之食气耳。
《伤寒附翼》：鸡子黄禀南方之火色，入通于心，可以补离宫之火，用生者搅和，取其流动之义也；黑驴皮禀北方之水色，且咸先入肾，可以补坎宫之精，内合于心而性急趋下，则阿井有水精凝聚之要也，与之相溶而成胶；用以配鸡子之黄，合芩、连、芍药，是降火引元之剂矣。
本来清心火，滋肾阴，清楚明白，确凿无疑。加上五行八卦以后，变得云山雾绕，稀里糊涂。
仲景的书被解释成这样的例子不少吧？！
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